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“热心娘家人”让二十万被拒理赔失而复得

发布时间:2022-04-26   

近日,公司工会接到某退休职工家属电话:“太感谢你们了!我爱人被拒赔的20万重疾理赔已经到账了”。打完电话后,家属又写来感谢信,再次用朴实的语言表达心中的激动:“是你们的认真负责帮助我渡过了难关,千言万语也道不尽我心中的感激,身为一名已经退休的晨光人让我感到深深的幸福!”。

3月中旬,工会工作人员例行对职工一季度二次药费报销资料进行审核复查,对列入《重疾和住院人员报销信息统计表》人员进行重点复核和电话沟通,一方面是对符合慰问条件的职工办理重疾和住院等慰问,另一方面是要提醒符合保险理赔条件的职工向保险公司申报重疾赔付和住院津贴,以免个人利益被遗漏。在核实某报销人员资料时,发现统计表中疾病名称为“喉癌”,便通过电话了解其病情和保险申报情况,家属告知病人去年9月被确诊为喉癌,今年3月申报保险理赔,保险公司说是原位癌,不符合重疾(20万)赔付条件被拒赔了,只给予了2100元住院险津贴的理赔。

放下电话后,细心的工作人员想起几年前的一次理赔中,保险公司只看到提供资料中有“原位癌”字样,忽视其他记录就简单拒赔,最后在工会、职工要求复查并面对面交涉后,承认审核有误重新理赔的案例。工作人员又一次让家属提供详细的住院记录、病理分析报告等,在对这些资料仔细审核后综合判断,这个病例有可能符合重疾赔付条件。为保证职工的保险权益应得尽得,工作人员立即通知病人家属将相关资料重新提交保险公司进行申诉。同时,工会致电保险公司说明情况,列举案例要求认真复核,若确有争议,公司将帮助职工走法律诉讼渠道。4月15日,该退休职工被拒赔的重疾赔付终于得到了批复!

近几年来,通过医药费审核提醒,以及对保险赔付有争议案件的据理力争,公司工会已提醒和协调7名类似情形的职工申请理赔,获得应有保险理赔款100余万元。借助这个案例,工会再一次提醒职工,要有“我有一份商业保险”意识。公司职工在今后有可能涉及保险赔付的情形时,一定不要忘记申报保险理赔。此外,因为保险条款的复杂性和专业性,职工及其家属在重大疾病、疾病身故等案件申报理赔被拒绝时,不要轻易放弃,可以向工会等部门反映,还可以准备更多有利资料、查询相关案例、咨询专业人员,向保险公司申诉,必要时可以走法律诉讼程序。公司工会和法律部也会积极给予帮助,以保证职工应有的保险权益不被遗漏、不被减少。(文/图 工会)